Segurança do paciente: como reduzir eventos adversos com protocolos simples

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Ana Claudia Camargo | CEO da Faculdade ITH
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08 set, 25 | Leitura: 13min
Atualizado em: 08/09/2025
Profissional de enfermagem com máscara segura prancheta enquanto se prepara para atendimento clínico.

Evitar erros evitáveis deveria ser prioridade em qualquer unidade de saúde. Por isso, implementar protocolos simples é uma das estratégias mais eficazes para reduzir eventos adversos e promover uma cultura real de segurança do paciente.

Embora pareça básico, seguir um protocolo com disciplina ainda é um desafio em muitos contextos. No entanto, quando isso se torna rotina, os resultados são visíveis nos indicadores assistenciais, no bem-estar da equipe e, principalmente, na proteção à vida.

Neste artigo, você vai entender como os procedimentos simples mudam realidades complexas.

Equipe multiprofissional da saúde com equipamentos de proteção individual em reunião na recepção de hospital.
Comunicação entre equipes é um pilar da segurança do paciente. A troca de informações precisa evita erros e fortalece os cuidados.

O que são eventos adversos e por que ocorrem com tanta frequência

Antes de tudo, é importante compreender o conceito. Eventos adversos são incidentes que resultam em dano ao paciente, mesmo que de forma não intencional.

Eles podem ocorrer por falhas de comunicação, omissões, erros de execução ou até mesmo pela ausência de protocolos bem definidos.

Além disso, muitos desses eventos estão ligados a rotinas diárias, como administração de medicamentos, procedimentos cirúrgicos e cuidados básicos.

Portanto, não basta apenas qualificação técnica. É preciso sistematizar a segurança para que ela se torne parte da cultura institucional.

O que diz a legislação sobre eventos adversos e protocolos hospitalares na Segurança do Paciente?

Antes de tudo, é importante compreender o respaldo legal para a adoção de protocolos simples no combate aos eventos adversos.

Desde 2013, a RDC nº 36 da Anvisa estabelece ações obrigatórias para a segurança do paciente em serviços de saúde. Essa resolução exige a implantação de um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e a adoção de protocolos clínicos e assistenciais baseados em evidências.

Além disso, a Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) reforça o dever institucional de prevenir riscos evitáveis. A norma incentiva treinamentos, cultura de segurança e o uso de indicadores de desempenho para rastrear falhas.

Ainda nesse contexto, a NR-32 do Ministério do Trabalho também determina medidas para proteger trabalhadores da saúde e pacientes contra riscos biológicos, físicos e químicos — especialmente em unidades críticas.

Portanto, a adoção de protocolos simples não é apenas estratégica. Ela é uma exigência legal que protege o paciente, o profissional e a própria instituição de saúde.

Como protocolos simples ajudam a reduzir eventos adversos

De modo geral, protocolos não precisam ser complexos para serem eficientes. Pelo contrário. Procedimentos enxutos e objetivos tendem a ter maior adesão pela equipe multiprofissional.

Por exemplo, o uso de checklists, fluxogramas e padronizações em atendimentos de risco minimizam a subjetividade e ampliam a previsibilidade.

Além disso, protocolos bem aplicados melhoram a comunicação entre os profissionais, reduzem ruídos e fortalecem a atuação em equipe.

Assim, o cuidado deixa de ser individualizado e passa a seguir padrões baseados em evidências.

Eventos adversos: o que os indicadores revelam sobre a Segurança do Paciente

De acordo com pesquisas publicadas pelo Ministério da Saúde, cerca de 1 a cada 10 pacientes internados sofre algum tipo de evento adverso no Brasil.

Mais preocupante ainda: uma fração significativa desses eventos poderia ser evitada com protocolos simples e bem aplicados.

Ainda que a tecnologia auxilie nos processos, a prevenção de falhas passa necessariamente por pessoas treinadas, engajadas e conscientes de sua responsabilidade.

Quais são os principais eventos adversos registrados no Brasil?

Conforme o Anuário da Segurança Assistencial no Brasil, divulgado pelo IESS e Instituto de Estudos de Saúde Suplementar, estima-se que 1 a cada 10 internações resulte em evento adverso. Desse total, muitos são evitáveis com medidas básicas de prevenção.

Entre os eventos mais comuns estão:

  • Erros de medicação
  • Infecções relacionadas à assistência (IRAS)
  • Quedas com lesão
  • Lesões por pressão (escaras)
  • Falhas na identificação do paciente
  • Retenção de corpo estranho após cirurgia

Aliás, muitos desses eventos decorrem de falhas em rotinas simples. A ausência de protocolos padronizados ou o seu não cumprimento agrava os riscos.

Por isso, os cursos da Faculdade ITH focam na implantação de protocolos baseados em evidência, que reduzem erros e melhoram o desfecho clínico.

Custo dos eventos adversos: impacto financeiro invisível

Além do impacto humano, os eventos adversos geram altos custos financeiros para hospitais e sistemas de saúde. Isso ocorre por diversos motivos:

  • Aumento do tempo de internação
  • Retrabalho e desperdício de recursos
  • Necessidade de novas intervenções clínicas
  • Ações judiciais e danos à reputação da instituição

Conforme dados da OMS, os eventos adversos evitáveis causam perdas de até 15% dos gastos hospitalares em países desenvolvidos. No Brasil, o impacto pode ser ainda maior, considerando as fragilidades na gestão da qualidade assistencial.

Nesse sentido, protocolos simples e bem implementados são uma das formas mais econômicas de evitar desperdícios e preservar a sustentabilidade financeira das instituições de saúde.

Exemplos de protocolos simples com alto impacto

Checklist de segurança na administração de medicamentos

O famoso “certo do certo”: paciente certo, dose certa, medicamento certo, via certa e horário certo.

Esse checklist simples, quando aplicado com rigor, reduz drasticamente erros de medicação — uma das principais causas de eventos adversos evitáveis.

Protocolo de prevenção de quedas

Incluir medidas como avaliação de risco, sinalização no leito, uso de campainhas e calçados adequados pode evitar acidentes graves, especialmente em idosos.

Identificação correta do paciente

Utilizar pulseiras legíveis, com nome completo e conferência ativa, evita trocas de prontuário, erros de procedimentos e até cirurgias indevidas.

Protocolo de dupla checagem para transfusão

Antes de iniciar uma transfusão, garantir a presença de dois profissionais conferindo nome, tipo sanguíneo e bolsa pode evitar reações graves e fatais.

Profissionais de saúde usando protetor facial durante capacitação ou treinamento clínico.
A educação permanente é essencial para a aplicação eficaz de protocolos. Capacitações práticas promovem atendimento mais seguro.

Como tornar os protocolos parte da cultura institucional

Para que os protocolos realmente gerem impacto, é essencial que eles sejam compreendidos e aceitos por toda a equipe.

Por isso, o primeiro passo é o engajamento dos líderes, especialmente dos enfermeiros, que estão na linha de frente da assistência.

Além disso, é preciso investir em:

  • Capacitações práticas e contínuas
  • Comunicação clara e efetiva
  • Acompanhamento com indicadores visíveis
  • Revisão periódica das rotinas com base em evidências atualizadas

Quando a equipe entende o porquê de cada protocolo, e não apenas o “como”, a adesão se torna mais natural e constante.

A relação entre SCIRAS, CCIH e Núcleo de Segurança do Paciente

Embora sejam setores distintos, SCIRAS, CCIH e NSP atuam de forma integrada na prevenção de eventos adversos. Cada um possui um foco específico, mas todos compartilham a missão de garantir qualidade e segurança assistencial.

O SCIRAS (Setor de Controle de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde) monitora, investiga e propõe ações de controle de infecções, sendo crucial em unidades de risco.

O Núcleo de Segurança do Paciente, por sua vez, é o responsável direto pela implantação de protocolos de segurança, conforme exigido pela RDC 36/2013.

Já o CCIH (Comissão de Controle de Infecção Hospitalar) analisa dados epidemiológicos e propõe medidas de prevenção e controle.

Quando essas áreas atuam de forma conjunta, com profissionais treinados e protocolos definidos, os eventos adversos se tornam mais raros e menos impactantes.

Segurança do paciente começa pela prevenção

Infelizmente, muitos gestores só percebem a importância dos protocolos após um evento adverso grave.

No entanto, a cultura de segurança precisa ser construída com ações preventivas, e não apenas reativas.

Nesse sentido, adotar protocolos simples como parte da rotina da equipe assistencial é o primeiro passo para construir uma rede de proteção invisível, porém eficaz.

O papel do enfermeiro na prevenção de eventos adversos

Entre os principais protagonistas na segurança do paciente está o profissional de enfermagem. Isso porque o enfermeiro está presente nas 24 horas do cuidado e atua como elo entre múltiplas equipes.

Com um olhar atento, o enfermeiro pode identificar falhas precoces, executar corretamente os protocolos e propor melhorias com base em sua vivência assistencial.

Além disso, a enfermagem assume papel decisivo em:

  • Aplicação do Protocolo de Identificação do Paciente
  • Conferência de prescrição e preparo de medicação
  • Prevenção de quedas e lesão por pressão
  • Monitoramento de sinais precoces de deterioração clínica

Por isso, formações como o MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente da Faculdade ITH são essenciais para capacitar o enfermeiro para atuar com autonomia, liderança e responsabilidade técnica.

Profissional de saúde usando luvas segura a mão de paciente hospitalizado com cateter nasal.
Protocolo humanizado também salva vidas. O cuidado seguro é técnico, mas também é empático.

Eventos adversos e acreditação hospitalar: uma relação direta

Além da segurança do paciente, a aplicação de protocolos está diretamente ligada ao processo de acreditação hospitalar, como o da ONA.

Instituições que desejam alcançar selos de qualidade precisam comprovar que:

  • Têm protocolos bem definidos
  • Monitoram eventos adversos sistematicamente
  • Agem com base nos dados para melhorar continuamente

Assim, a qualificação dos profissionais também se torna um diferencial competitivo.

O que é o Ciclo PDCA e como aplicá-lo à segurança do paciente?

Embora seja uma metodologia clássica de gestão, o Ciclo PDCA tem aplicação direta na segurança assistencial. Isso porque ele permite estruturar melhorias contínuas com base em evidências e resultados reais.

Veja como cada etapa se aplica:

  • P (Plan – Planejar): Identificação do problema e escolha do protocolo a ser implementado
  • D (Do – Fazer): Execução das ações com equipes treinadas e protocolos validados
  • C (Check – Verificar): Monitoramento dos resultados por meio de indicadores assistenciais
  • A (Act – Agir): Correções de rota, ajustes de processos e consolidação das boas práticas

Assim, a instituição evita a estagnação e cria uma cultura de melhoria contínua, um dos pilares da acreditação hospitalar.

Inclusive, essa abordagem é abordada com profundidade na Pós em Segurança do Paciente com Ênfase em Acreditação da Faculdade ITH, ideal para quem deseja liderar mudanças estruturais na assistência.

MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente: sua próxima especialização

O MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente da Faculdade ITH foi criado para profissionais que desejam assumir protagonismo em áreas críticas da assistência e atuar com foco em resultados.

Mais do que um curso teórico, essa especialização prepara você para:

  • Implantar e auditar protocolos de segurança assistencial
  • Reduzir eventos adversos com base em indicadores confiáveis
  • Liderar equipes com foco em cultura de segurança
  • Atuar nos setores de SCIRAS, Núcleo de Segurança e Qualidade
  • Conduzir treinamentos e planos de ação baseados em risco

A grade é atualizada com base nas principais normativas da Anvisa, Ministério da Saúde, ONA, ISQua e Joint Commission International, garantindo formação alinhada ao que o mercado e as instituições acreditadas exigem.

Além disso, você terá acesso a:

  • Tutoria especializada, com acompanhamento individual
  • Aulas ao vivo, com professores que atuam em hospitais e órgãos reguladores
  • Atividades práticas e projetos reais, que conectam teoria e aplicabilidade clínica
  • Certificação reconhecida em todo o Brasil, com chancela de uma Edtech nota máxima no MEC

Se você busca crescimento profissional, autoridade técnica e protagonismo nos processos de qualidade e segurança em saúde, esse é o MBA ideal para você.

Clique aqui para conhecer o MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente da Faculdade ITH.

Pós em Segurança do Paciente e Qualidade: foco em acreditação e excelência assistencial

A Pós-graduação em Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde com Ênfase em Acreditação da Faculdade ITH é ideal para quem deseja implementar padrões de excelência e conquistar diferenciais competitivos nas instituições de saúde.

Com uma grade atualizada e voltada à prática, essa especialização capacita você para:

  • Interpretar e aplicar os principais modelos de acreditação (ONA, JCI, IQG, entre outros)
  • Implantar programas de qualidade e segurança do paciente em diferentes níveis de complexidade
  • Desenvolver protocolos assistenciais de alta performance com foco na redução de riscos e eventos adversos
  • Gerenciar processos, liderar com indicadores e estruturar núcleos de qualidade e SCIRAS

Tudo isso com a expertise de uma instituição reconhecida nacionalmente, que une inovação, metodologia ativa e foco em aplicabilidade clínica.

Você terá acesso a:

  • Tutoria especializada e acompanhamento individual
  • Aulas ao vivo, com especialistas em acreditação e gestão em saúde
  • Projetos integradores reais, voltados à transformação de processos assistenciais
  • Certificação reconhecida, com chancela de uma Edtech nota máxima no MEC

Essa pós pode ser cursada 100% online, com início imediato e mensalidades acessíveis, sem abrir mão da qualidade e profundidade que o mercado exige.

Conheça agora a Pós em Segurança do Paciente e Qualidade com Ênfase em Acreditação da Faculdade ITH.

Por que a Faculdade ITH é referência nacional em saúde e gestão

A Faculdade ITH é uma Edtech nota máxima no MEC, reconhecida por formar profissionais da saúde com foco em aplicabilidade prática, inovação e liderança.

Cirurgiões com máscaras em ambiente hospitalar iluminado, olhando diretamente para a câmera.
Em ambientes de alta complexidade, como centros cirúrgicos, cada protocolo seguido pode ser decisivo para o desfecho do paciente.

Com metodologia ativa, aulas ao vivo e tutoria individualizada, a ITH se destaca por:

  • Trabalhar com casos reais e simulações clínicas
  • Trazer professores que atuam em hospitais, clínicas e redes
  • Oferecer formação completa, com mais de 360h por curso
  • Ter compromisso com a transformação profissional dos alunos

Se você quer atuar com impacto real na segurança do paciente, os cursos da ITH foram feitos para você.

Protocolos simples salvam vidas — e profissionais preparados fazem a diferença

Em resumo, não é preciso aguardar soluções complexas para começar a mudar a realidade dos serviços de saúde. A aplicação correta de protocolos simples e bem implementados já é suficiente para reduzir riscos, evitar danos e fortalecer a cultura da segurança.

Contudo, para transformar essas diretrizes em resultados consistentes, é essencial contar com preparo técnico, visão estratégica e liderança clínica.

E é exatamente nesse ponto que a Faculdade ITH entra como aliada da sua jornada: oferecendo formações que unem teoria, prática e propósito — sempre com foco em impacto real no cuidado.

Se você quer liderar a mudança, atuar com autoridade e construir ambientes mais seguros, o próximo passo é com você.

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