A importância da gestão segura nas instituições de saúde
Antes de tudo, compreender a segurança do paciente como um eixo estratégico da gestão hospitalar é essencial para a qualidade assistencial. Mais do que um protocolo técnico, trata-se de uma cultura organizacional que valoriza a vida, reduz riscos e promove a melhoria contínua dos processos de cuidado.
Além disso, o gestor exerce papel fundamental na criação de ambientes seguros e sustentáveis. É ele quem estrutura fluxos, capacita equipes, monitora indicadores e garante que as práticas institucionais estejam alinhadas às normas nacionais e internacionais, como a RDC nº 36/2013 da ANVISA e a Política Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).
Acesse a RDC 36/2013 da ANVISA.
Por consequência, a liderança efetiva influencia diretamente na redução de eventos adversos, como erros de medicação, quedas, falhas de comunicação e infecções relacionadas à assistência. Quando a gestão é participativa e baseada em evidências, o hospital alcança excelência assistencial e maior previsibilidade nos resultados.
Os 6 Protocolos Obrigatórios da RDC 36/2013: pilares da segurança do paciente
Compreender os protocolos obrigatórios da RDC nº 36/2013 da ANVISA é essencial para todo gestor que atua na linha de frente da segurança do paciente. Esses seis pilares estruturam as práticas assistenciais seguras e funcionam como indicadores de qualidade hospitalar e maturidade institucional.
1. Identificação correta do paciente
Em primeiro lugar, garantir a identificação inequívoca do paciente é a base de qualquer cuidado seguro. O uso de pulseiras padronizadas, conferência ativa de dados e validação dupla antes de qualquer procedimento evitam trocas, medicações incorretas e erros cirúrgicos.
Além disso, gestores devem assegurar treinamento contínuo e auditorias regulares para garantir aderência à prática.
2. Comunicação efetiva entre profissionais de saúde
Por conseguinte, a comunicação clara e estruturada entre as equipes é um dos maiores determinantes da segurança. Modelos como o SBAR (Situação, Background, Avaliação e Recomendação) padronizam a passagem de plantão e reduzem falhas de entendimento.
Gestores devem estimular fluxos formais de comunicação e incluir feedbacks contínuos entre os setores assistenciais e administrativos.

3. Segurança na prescrição, uso e administração de medicamentos
Além disso, a segurança medicamentosa exige atenção especial da gestão hospitalar. Erros de dosagem, troca de frascos ou ausência de dupla checagem representam riscos graves e evitáveis.
Assim, a implementação de sistemas informatizados de prescrição (CPOE) e a atuação multiprofissional entre enfermagem e farmácia clínica são estratégias eficazes para reduzir eventos adversos.
4. Cirurgia segura: checklist e rastreabilidade
Sob essa perspectiva, o protocolo de cirurgia segura garante que o paciente certo receba o procedimento correto no local e momento adequados. A aplicação do Checklist Cirúrgico da OMS deve ser rotina obrigatória, cobrindo etapas pré, intra e pós-operatórias.
Portanto, o gestor precisa integrar equipes cirúrgicas e implantar sistemas de rastreabilidade de materiais e instrumentais.
5. Prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS)
Do mesmo modo, a prevenção de infecções hospitalares está entre os principais indicadores de qualidade de um serviço de saúde.
Medidas como higienização das mãos, controle de antimicrobianos, vigilância epidemiológica e monitoramento contínuo de taxas de IRAS são essenciais.
O papel do gestor é fortalecer o Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e garantir que os dados sejam analisados e comunicados de forma transparente.
6. Prevenção de quedas e lesões por pressão
Por fim, a prevenção de quedas e lesões por pressão reflete a maturidade da cultura de segurança. Protocolos de avaliação de risco (como Morse e Braden), sinalização adequada e treinamento da equipe de enfermagem são medidas obrigatórias.
Além disso, o gestor deve monitorar indicadores de incidência, garantir equipamentos adequados e estimular práticas de vigilância proativa.
Gestão hospitalar segura e papel estratégico do gestor
Em síntese, os seis protocolos da RDC 36/2013 são a espinha dorsal da gestão hospitalar segura. A aderência a essas normas exige liderança técnica, monitoramento sistemático e investimento em capacitação.
Quando o gestor domina esses protocolos e os aplica de forma integrada, a instituição eleva seus padrões de qualidade, fortalece o SCIRAS e reduz significativamente os riscos assistenciais.
Dica prática: o conteúdo da Pós-Graduação em Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde com Ênfase em Acreditação da Faculdade ITH aprofunda cada um desses protocolos, preparando profissionais para liderar auditorias, implantar cultura de segurança e conduzir processos de acreditação com excelência.
Erros assistenciais e seus impactos na qualidade hospitalar
É importante destacar que os erros assistenciais não decorrem apenas da falha individual, mas de sistemas frágeis e processos mal estruturados. Portanto, compreender as causas raiz e aplicar metodologias de análise crítica, como o Diagrama de Ishikawa, o Ciclo PDCA e a Análise de Fatores Humanos, é essencial para prevenir recorrências.
Além disso, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), cerca de 1 em cada 10 pacientes hospitalizados sofre algum tipo de evento adverso evitável. Esses incidentes impactam diretamente os custos hospitalares, o tempo de internação e a confiança na instituição.
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Por conseguinte, o papel do gestor é desenvolver políticas de gestão de riscos clínicos que integrem tecnologia, processos e pessoas. A criação de comitês de segurança, protocolos padronizados e indicadores de desempenho fortalece a prevenção e promove transparência na cultura organizacional.
Cultura Justa e Aprendizado com o Erro: a base da liderança segura em saúde
Compreender o conceito de cultura justa é fundamental para consolidar instituições que aprendem com o erro e evoluem continuamente. O termo, proposto por James Reason, destaca que os erros humanos são consequências esperadas em sistemas complexos e que a resposta institucional a eles deve priorizar o aprendizado, não punição.
Além disso, em um ambiente de alta complexidade como o hospitalar, falhas não resultam apenas de imperícia ou descuido individual, mas de processos mal estruturados, sobrecarga de trabalho e comunicação deficiente. Nesse contexto, o gestor precisa ser capaz de identificar as causas sistêmicas e conduzir ações corretivas que fortaleçam a cultura organizacional.

Erro humano não é negligência
É essencial diferenciar erro humano de negligência profissional. O erro ocorre quando um profissional, mesmo agindo de boa-fé, toma uma decisão equivocada em um contexto de pressão, fadiga ou falhas de sistema. Já a negligência envolve comportamento imprudente, deliberado ou repetitivo, que viola protocolos e compromete a segurança do paciente.
Portanto, a cultura justa não ignora a responsabilidade individual, mas busca equilíbrio entre responsabilização e empatia. O gestor deve avaliar o contexto, analisar fatores humanos e técnicos e, acima de tudo, garantir que o erro seja tratado como oportunidade de melhoria e aprendizado coletivo.
Estratégias de comunicação não punitiva
Por conseguinte, o desenvolvimento de uma comunicação não punitiva é um dos pilares da cultura justa. Profissionais precisam sentir-se seguros para relatar incidentes, discutir falhas e propor soluções sem medo de represálias.
Ferramentas como o relato anônimo de eventos adversos, reuniões de debriefing e feedbacks estruturados fortalecem a confiança e aumentam o número de notificações voluntárias.
Além disso, a transparência deve ser um valor institucional. Quando a equipe compreende que o erro será analisado de forma ética e construtiva, cresce o engajamento nos programas de segurança e reduz-se o ciclo de repetição de falhas.
Espaços de aprendizado coletivo
Sob essa perspectiva, o gestor em saúde atua como mediador entre a técnica e o humano. Ele é responsável por promover espaços de escuta ativa, reuniões de aprendizado pós-incidente e reflexões interdisciplinares que transformam a experiência do erro em conhecimento organizacional.
Além disso, lideranças empáticas inspiram confiança, estimulam a corresponsabilidade e fortalecem o senso de pertencimento. Em ambientes assim, o medo é substituído pelo comprometimento e a punição dá lugar à melhoria contínua.
Por consequência, instituições que adotam a cultura justa apresentam melhores indicadores de qualidade, menor rotatividade de profissionais e maior aderência aos protocolos de segurança do paciente. Isso porque a confiança é o primeiro passo para a excelência assistencial.
Cultura de segurança e liderança transformadora
Sob essa perspectiva, a cultura de segurança do paciente deve ser compreendida como o conjunto de valores e comportamentos que orientam o cuidado ético e responsável. O gestor atua como catalisador dessa cultura, estimulando a comunicação aberta, o aprendizado com o erro e o engajamento coletivo das equipes.
Além disso, lideranças que praticam a segurança psicológica criam espaços onde os profissionais se sentem à vontade para relatar incidentes, sugerir melhorias e compartilhar boas práticas. Essa abordagem, defendida por Amy Edmondson (Harvard Business School), está associada à redução de falhas e ao aumento da confiança institucional.
Por consequência, o gestor moderno deve dominar ferramentas de gestão da qualidade, como o FMEA (Análise de Modos e Efeitos de Falha) e o Lean Healthcare, que possibilitam identificar riscos antes que eles se tornem eventos adversos.
Essas estratégias transformam o ambiente hospitalar em um ecossistema de segurança, aprendizado e inovação.
Formação especializada: o caminho para liderar com segurança
É importante reconhecer que a formação avançada é o alicerce da excelência em gestão hospitalar e segurança do paciente. Liderar equipes multiprofissionais, interpretar indicadores e aplicar protocolos eficazes de segurança exige preparo técnico, visão sistêmica e domínio das boas práticas de acreditação. Assim, o gestor torna-se protagonista na construção de uma cultura organizacional sólida, capaz de reduzir riscos e aprimorar a qualidade assistencial.
Além disso, compreender legislações, metodologias de acreditação e padrões internacionais de qualidade exige capacitação contínua. Profissionais que investem em pós-graduações e MBAs na área da saúde tornam-se agentes estratégicos na transformação das instituições.
Por consequência, as formações híbridas da Faculdade ITH foram desenvolvidas para atender exatamente essa demanda crescente do setor. Unindo teoria, prática e simulação realística, os cursos da ITH formam líderes preparados para atuar com segurança, qualidade e inovação.

Pós-Graduação em Segurança do Paciente e Qualidade em Serviços de Saúde com Ênfase em Acreditação
Essa formação é ideal para enfermeiros, gestores e profissionais que desejam dominar os pilares da qualidade hospitalar, da gestão de riscos e dos processos de acreditação.
Além disso, o curso aprofunda temas como indicadores assistenciais, análise de eventos adversos, comunicação efetiva e gestão de protocolos SCIRAS.
Por conseguinte, o aluno se torna capaz de implementar programas de segurança do paciente, conduzir auditorias e alinhar sua prática às exigências da ONA (Organização Nacional de Acreditação) e da Joint Commission International (JCI).
MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente – EAD
Voltado para gestores, coordenadores e líderes hospitalares, o MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente aprofunda as competências de gestão estratégica, planejamento de indicadores, auditoria de processos e governança clínica.
Além disso, o formato EAD permite flexibilidade de horários, sem abrir mão da qualidade acadêmica e do acompanhamento docente. A formação oferece uma visão integrada entre qualidade assistencial, segurança do paciente e acreditação hospitalar, capacitando o profissional para liderar equipes e implementar práticas de gestão segura em saúde.
Conheça o MBA em SCIRAS e Segurança do Paciente – EAD.
Faculdade ITH: referência nacional em saúde, tecnologia e inovação
Em síntese, a Faculdade ITH consolidou-se como uma edtech de referência nacional no ensino superior em saúde e gestão.
Com conceito máximo no MEC e duas indicações pela Revista Exame entre as edtechs mais inovadoras do Brasil, a instituição reforça seu compromisso com a excelência e a transformação profissional.
Além disso, sua Metodologia ITH 4.0 integra:
- Simulações realísticas
- Trilhas personalizadas de aprendizagem
- Prática supervisionada
- Tecnologias educacionais interativas
- Aprendizagem ativa e contínua (lifelong learning)
Por consequência, a ITH se destaca como faculdade particular em Goiânia, faculdade de pós-graduação, e polo nacional de formações híbridas voltadas à saúde e à gestão.
Sua proposta conecta inovação, prática e empregabilidade, formando profissionais preparados para o futuro da saúde no Brasil.
O futuro da segurança do paciente começa na formação do gestor
Por fim, a segurança do paciente é um compromisso ético e técnico que começa na liderança.
Gestores capacitados são capazes de transformar equipes, reduzir riscos e consolidar instituições mais seguras e humanas.
Portanto, se o seu propósito é atuar com excelência e protagonismo na gestão hospitalar, o próximo passo é investir na sua formação.

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