Eventos adversos evitáveis causam mortes, sequelas e custos bilionários em sistemas de saúde do mundo todo. No Brasil, o Programa Nacional de Segurança do Paciente, instituído pela Portaria nº 529/2013, e a RDC nº 36/2013 da Anvisa, que criou os Núcleos de Segurança do Paciente, estabeleceram a base regulatória. No entanto, a segurança do paciente ainda enfrenta obstáculos concretos na rotina dos serviços. Este artigo apresenta os principais desafios que a gestão da qualidade precisa superar.

O que é segurança do paciente

Segurança do paciente é a redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde. Ela se apoia nas seis metas internacionais: identificação correta do paciente, comunicação efetiva, segurança na prescrição e administração de medicamentos, cirurgia segura, higiene das mãos e prevenção de quedas e lesões por pressão.

O conceito é claro. A execução, porém, esbarra nos desafios a seguir.

Desafio 1: construir uma cultura de segurança real

A cultura punitiva é o maior inimigo da segurança. Quando o profissional que erra é humilhado ou demitido, os erros deixam de ser relatados, e a instituição perde a chance de corrigir o processo que os gerou. Consequentemente, o mesmo erro se repete com outro profissional.

A cultura justa, por outro lado, distingue o erro humano da negligência e trata o sistema como origem da maioria das falhas. Implantar essa cultura exige liderança, tempo e coerência entre discurso e prática.

Desafio 2: superar a subnotificação de eventos adversos

Estima-se que a maioria dos eventos adversos nunca é notificada. Os motivos são medo, falta de tempo, sistemas de notificação complexos e a percepção de que “nada acontece” com a notificação. A gestão precisa simplificar o processo, garantir feedback e demonstrar que cada notificação gera melhoria.

Desafio 3: dimensionamento e sobrecarga das equipes

Equipes subdimensionadas erram mais. A relação entre número de pacientes por enfermeiro e a ocorrência de eventos adversos está amplamente documentada. Entretanto, a pressão por redução de custos frequentemente atua contra o dimensionamento adequado. O gestor da qualidade precisa demonstrar, com dados, que a segurança é um investimento.

Desafio 4: falhas de comunicação

A comunicação inadequada está na raiz da maioria dos eventos sentinela. Passagens de plantão incompletas, prescrições ilegíveis e informações perdidas na transferência entre setores são exemplos cotidianos. Ferramentas como o SBAR, a comunicação em alça fechada e os checklists padronizam a troca de informações, mas exigem treinamento e cobrança.

Desafio 5: engajar a alta liderança

A segurança do paciente avança quando a direção a trata como prioridade estratégica, participa das rondas de segurança e acompanha os indicadores. Quando ela fica restrita ao núcleo de segurança, vira burocracia. Por isso, engajar a alta liderança é, talvez, o desafio mais decisivo.

Desafio 6: integrar segurança, qualidade e controle de infecção

Núcleo de Segurança do Paciente, gestão da qualidade, SCIRAS e gerenciamento de riscos frequentemente trabalham em silos. A integração desses núcleos evita retrabalho, alinha indicadores e produz uma estratégia única.

Desafio 7: transformar indicadores em ação

Muitos serviços coletam dados que ninguém analisa. Taxas de queda, de lesão por pressão, de erros de medicação e de infecção precisam ser discutidas, comparadas e convertidas em planos de ação. A gestão da qualidade existe para fechar esse ciclo.

Desafio 8: sustentar as melhorias

Implantar um checklist de cirurgia segura é relativamente fácil. Mantê-lo funcionando após dois anos, com rotatividade de equipe e pressão de produção, é o verdadeiro desafio. A sustentabilidade depende de auditorias, educação permanente e reconhecimento das equipes.

O papel do gestor da qualidade

Diante desses desafios, o gestor da qualidade e da segurança precisa de competências específicas: análise de causa raiz, metodologias de melhoria (PDCA, Lean, Seis Sigma), gestão de indicadores, conhecimento das normas de acreditação (ONA, JCI, Qmentum), legislação e, sobretudo, liderança para mudar comportamentos.

Essas competências raramente vêm da experiência assistencial isolada. Por isso, a especialização em segurança do paciente e gestão da qualidade se tornou requisito para quem quer ocupar esses cargos.

Conclusão

A segurança do paciente enfrenta desafios de cultura, notificação, dimensionamento, comunicação, liderança, integração, dados e sustentabilidade. Nenhum deles se resolve com uma portaria. Todos exigem gestores preparados, com método e capacidade de mobilizar a instituição. Formar esses gestores é o que diferencia serviços que cumprem a norma de serviços que, de fato, protegem seus pacientes.

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